神经电生理监测在颈动脉内膜剥脱术中的应用

颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）是外科切除增厚的位于颈段颈总动脉内膜上粥样硬化斑块的手术。在颈动脉内膜剥脱术介入治疗过程中，往往需要暂时阻断供血动脉近端，或深部穿支血管被意外夹闭、栓塞，可能造成术中急性脑卒中风险，术中EEG、SEP、以及MEP监测能够早期发现脑缺血引起的神经功能障碍，协助术者调整手术步骤，减少缺血性并发症，避免脑卒中形成。

l 脑的动脉血管

脑的动脉供应来源于颈内动脉和椎动脉

l 颈内动脉——营养大脑半球的前2/3,和间脑前部，起自颈总动脉，经颈部上升至颅底，穿颈动脉关入颅腔，主要分支包括眼动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、后交通动脉；

l 椎动脉——营养大脑半球的后1/3和间脑后部、脑干、小脑，起自锁骨下动脉，向上穿第6~1颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅腔行于延髓腹侧，至脑桥下缘左、右椎动脉合为基底动脉，主要分支包括小脑下前动脉、小脑上前动脉、大脑后动脉；

l 大脑动脉环（Willis环） 两侧颈内动脉末端、两侧大脑前动脉起始段、前交通动脉、大脑后动脉起始段、后交通动脉共同组成，在颅底中央形成一动脉环。当次动脉环的某一动脉血流减少或阻塞，通过此环可使血液重新分配和代偿，以维持脑的血液供应。

l 颈动脉内膜上粥样硬化斑块

血栓、栓子形成的发病机制：颈动脉分叉处粥样硬化斑块→血管内膜失去了连续性（溃疡形成）→血小板和血纤维蛋白聚集在损伤的.粗糙的内膜表面可能出现血小板一纤维蛋白栓子形成→血栓形成阶段→斑块成分的栓子形成.脱落后的栓子可能造成末端血管的阻塞→血栓引起整个动脉的阻塞。

动脉粥样硬化斑块形成对人体最主要的危险在于脱落的血栓、栓子随血流进入颅内阻塞颅内的重要血管，引起一过脑缺血发作（TIA）、脑中风（stroke），和颈内动脉严重狭窄甚至闭塞所引起的脑供血不足，而造成严重的神经系统损害症状。

l 颈动脉疾病患者的脑血流灌注

濒临缺血的大脑组织其脑血流自动调节机制丧失。慢性低灌注或相对缺血的脑组织，其血管床最大程度扩张，且对能引起正常血管收缩的血管活性因子不敏感。对于颈动脉疾病患者，缺血区域的脑组织血流依赖于收缩压，为被动性的。因此，在脑血流重建前应尽量避免低血压。

CEA围术期卒中主要由于术中脑灌注不足或继发于粥样斑块脱落导致的栓塞。脑灌注不足可能是由对侧颈动脉狭窄、椎动脉狭窄、颅内血管狭窄、Willis环侧支循环功能差或脑血管储备能力降低等多因素引起的。

术中如何判断患者的脑灌注是否充足？

①局麻下行颈动脉内膜剥脱术的清醒患者，术中可以反复进行神经系统检査以判断脑血流灌注是否充足。

②全麻患者术中应监测脑血流灌注和功能。目前有多种监护仪被用于脑血流灌注或神经功能的监测，包括脑电图、体感诱发电位、运动诱发电位、经颅多普勒超声。

l 颈动脉内膜剥脱手术过程

颈动脉内膜剥脱术是指通过标准化手术操作程序切除管腔内粥样硬化斑块。手术程序包括：暴露出超过狭窄范围的颈总动脉和颈内、外动脉→暂时阻断阻断颈总动脉、颈外动脉和颈内动脉血流→切开颈动脉，根据脑电图、脑血管超声波等术中监测结果，决定是否放置动脉分流管→分离颈动脉内膜，切除粥样硬化斑块→缝合血管壁。若剩余血管内膜很薄，需移植静脉或合成血管补片缝合血管。

l CEA 麻醉和神经电生理监测管理

麻醉

CEA手术患者通常有全身血管疾病，包括心脏血管和外周血管由于一条或多条大脑主要供血血管狭窄，维持正常动脉血压和避免低血压对维持充足脑血流至关重要。为了便于术中监测的进行，麻醉科医师必须考虑到麻醉管理对各种监测技术的影响，对理想的血压和组织灌注以更适当的评估。

术中神经电生理监测

经颅多普勒超声虽可动态观察颅内血流动力学变化，和术中脑电图检査有较好的一致性，但由于血流动力学变化与神经功能变化并非完全对等的关系，因此经颅多普勒动态监测的使用受到一定限制。在颈动脉内膜剥脱术中，多采用SEP、MEP、EEG联合监测。

SEP由于对皮质血流量的敏感性不同，其波幅的变化是反映缺血的最敏感指标，主要用于发现皮质脑组织的缺血或对特定区域进行定位。既可作为反映颈动脉分流开放的指标，亦可反映患者术后致残率。而EEG则监测脑皮质神经元的电活动，通过波幅改变监测缺血性变化，可用于评估广泛的皮质表面结构的血流状态。

术中神经电生理监测通过EEG、SEP和MEP动态监测皮层生物电信号，可更明确、更直观了解颈动脉内膜剥脱术中神经功能的变化。MEP、SEP 波幅下降至基线水平的 50%，或潜伏期延长超过 10%，可作为危险信号。将血流阻断后出现此危险信号作为使用转流管的指征，避免脑组织长时间缺血、缺氧。